Nama Lengkap: *

Tanggal Lahir: *

Apakah Bunda merasakan "Nyeri Kepala, Pandangan Kabur dan Nyeri Ulu Hati?" *
Ya
Tidak

Telapak tangan dan Konjungtiva Pucat? *

Konjungtiva adalah selaput bening yang menutupi bagian putih mata dan bagian dalam kelopak mata.

Ya
Tidak

Pendarahan Aktif? *

Lebih dari 1 Pembalut Basah dalam 5 Menit

Ya
Tidak

Suhu Tubuh Lebih dari 37,5C? *

Gunakan Thermometer

Ya
Tidak

Perut Lembek atau Nyeri Perut Bawah? *
Ya
Tidak

Lokia Berbau Busuk dan Terus Mengalir? *

Lokia atau darah nifas biasanya mengandung darah, lendir dan jaringan plasenta

Ya
Tidak

Urine Keluar Tanpa disadari atau Kencing Sedikit tapi Sering? *
Ya
Tidak

Vulva / Perineum Membengkak atau Memerah dan Lukanya Terbuka? *

Vulva mencakup semua bagian luar dari alat kelamin wanita, yaitu labia major dan minor, lubang ke vagina dan uretra, klitoris, mons pubis, hingga anus

Ya
Tidak